От гражданина - Ф.И.О. *
Дата рождения *
Проживающего по адресу *
E-mail *
Телефон *
Паспорт (серия и номер) *
Кем и когда выдан *
Заявление: Прошу осуществить административную процедуру: -предоставить выписку из медицинских документов по месту требования (указать за какой период и обязательно место требования): *
Дата *
Подпись *
* При подаче заявления и получении ответа заявитель обязан предъявить паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.
* Максимальный срок ответа со дня подачи заявления - в течение 5 дней, согласно Перечню административных процедур, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлению граждан, утвержденному Указом Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 №200
Нажимая кнопку «Отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных для подготовки ответа и получения статистических данных